Άσκηση και Διαβήτης Τύπου 1

Γενικά

Ενώ η σωματική δραστηριότητα παρέχει πολλά οφέλη για την υγεία σε άτομα με διαβήτη τύπου 1, ο συνολικός έλεγχος της γλυκόζης στο αίμα τους δεν ενισχύεται χωρίς αποτελεσματική ισορροπία της δόσης ινσουλίνης και της πρόσληψης τροφής για τη διατήρηση της ευγλυκαιμίας πριν, κατά τη διάρκεια και μετά την σωματική άσκηση όλων των τύπων. Προς το παρόν, υπάρχουν ήδη αρκετές τεχνολογικές εξελίξεις στην υπηρεσία των χρηστών ινσουλίνης που επιθυμούν να είναι σωματικά ενεργοί με βέλτιστο έλεγχο της γλυκόζης στο αίμα, αν και παραμένουν αρκετοί περιορισμοί σε αυτές τις συσκευές. Εκτός από τις συνεχείς βελτιώσεις στις υπάρχουσες τεχνολογίες και την εισαγωγή νέων, η εύρεση τρόπων ενσωμάτωσης όλων των διαθέσιμων δεδομένων για τη βελτιστοποίηση του ελέγχου και της απόδοσης της γλυκόζης στο αίμα κατά τη διάρκεια και μετά την άσκηση πιθανότατα θα περιλαμβάνει την ανάπτυξη «έξυπνων» υπολογιστών, βελτιωμένων συστημάτων κλειστού βρόχου που θα είναι σε θέση να χρησιμοποιούν πρόσθετα δεδομένα και να μαθαίνουν, καθώς και κοινωνικές πτυχές που θα επιτρέπουν στις συσκευές να ανταποκρίνονται στις ανάγκες των χρηστών.

Η σωματική δραστηριότητα για τα άτομα όλων των ηλικιών που ζουν με διαβήτη τύπου 1, σχετίζεται με πολλά καθιερωμένα οφέλη για την υγεία, όπως βελτιωμένη καρδιαγγειακή ικανότητα, καλύτερη υγεία των οστών και ενισχυμένη ψυχολογική κατάσταση. Παρά τα οφέλη αυτά, οι περισσότεροι ενήλικες με διαβήτη τύπου 1 συμμετέχουν λιγότερο συχνά σε σωματικές δραστηριότητες από τους μη διαβητικούς ομολόγους τους και μπορεί να υιοθετήσουν ανθυγιεινούς τρόπους ζωής που συμβάλλουν στον καρδιομεταβολικό κίνδυνο. Παρόλο που οι λόγοι για αυτό είναι ποικίλοι, συμπεριλαμβανομένων ανησυχιών για απώλεια ελέγχου και χαμηλά επίπεδα φυσικής κατάστασης, το κυρίαρχο εμπόδιο στην σωματική άσκηση φαίνεται να είναι ο φόβος σοβαρής υπογλυκαιμίας, σε συνδυασμό με την έλλειψη γνώσης εφαρμογής αποτελεσματικών στρατηγικών για την αποφυγή της υπογλυκαιμίας. Επιπλέον, ο συνολικός γλυκαιμικός έλεγχος (μετριέται με επίπεδα γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης ή A1C) με άσκηση έχει δείξει μικτά αποτελέσματα σε μελέτες διαβήτη τύπου 1, με κάποιους να έχουν οφέλη και άλλους καμία βελτίωση στο A1C μετά από αερόβια άσκηση ή προπόνηση με αντιστάσεις. Για να ενισχυθεί ο συνολικός γλυκαιμικός έλεγχος, κάθε άτομο με διαβήτη τύπου 1 απαιτείται να εξισορροπεί την δόση ινσουλίνης και της πρόσληψης τροφής για τη διατήρηση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα σε σχετικά φυσιολογικό εύρος πριν, κατά τη διάρκεια και μετά την άσκηση.

Παρόλο που παραμένουν πολλά εμπόδια στην ασφαλή και αποτελεσματική συμμετοχή στην άσκηση, οι παρούσες και οι μελλοντικές τεχνολογίες πρέπει να βοηθήσουν περισσότερους ανθρώπους με διαβήτη τύπου 1 να γίνουν και να παραμείνουν σωματικά δραστήριοι για να βελτιώσουν την υγεία τους, να μειώσουν τις αρνητικές επιπτώσεις του διαβήτη και να μπορούν να συμμετέχουν σε ανταγωνιστικά αθλήματα και δραστηριότητες.

Έλεγχος τιμών σακχάρου και μεταβλητές σωματικής δραστηριότητας

Για να βελτιστοποιηθεί ο έλεγχος των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα κατά τη διάρκεια της άσκησης, τα άτομα πρέπει να γνωρίζουν τους παράγοντες που μπορούν να περιπλέξουν τη γλυκαιμική διαχείριση. Μεταξύ αυτών είναι η συμμετοχή σε διάφορους τύπους σωματικής δραστηριότητας, τα διαφορετικά σχήματα ινσουλίνης, η πρόσληψη τροφής για την άσκηση και η ανάγκη διατήρησης φυσιολογικών ή σχεδόν φυσιολογικών επιπέδων γλυκόζης στο αίμα πριν, κατά τη διάρκεια και μετά τις δραστηριότητες. Η εξισορρόπηση όλων αυτών των παραγόντων μπορεί να είναι εξαιρετικά δύσκολη για πολλούς, οι οποίοι μπορεί να επιλέξουν να είναι λιγότερο δραστήριοι για να αποφύγουν συγκεκριμένα την υπογλυκαιμία.

Η επίδραση της άσκησης στην ομοιόσταση της γλυκόζης επηρεάζεται από τον τύπο, την ένταση και τη διάρκεια της δραστηριότητας. Η συμμετοχή σε αερόβια άσκηση, σπριντ και προπόνηση με αντιστάσεις μπορεί να οδηγήσει σε ποικίλες διακυμάνσεις της γλυκόζης στο αίμα. Οι διαφορές στην ένταση της άσκησης επηρεάζουν επίσης τα αποτελέσματα. Οι δραστηριότητες υψηλής έντασης, προκαλούν μεγαλύτερη απελευθέρωση ρυθμιστικών ορμονών όπως η επινεφρίνη και η γλυκαγόνη που μπορούν να προκαλέσουν άμεσες και διαρκείς αυξήσεις επιπέδων γλυκόζης στο αίμα. Στην πραγματικότητα, ένα γρήγορο σπριντ μόλις 10 δευτερολέπτων μπορεί να έχει διαρκή επίδραση στη γλυκαιμική ισορροπία.

Η διάρκεια έχει επίσης αντίκτυπο, με μεγαλύτερες περιόδους άσκησης να οδηγούν συνήθως σε μεγαλύτερη κατανάλωση γλυκόζης από τα κύτταρα και στον κίνδυνο υπογλυκαιμίας, αν και έχουν παρουσιαστεί μεγάλες ατομικές διακυμάνσεις στις ορμονικές αποκρίσεις στην παρατεταμένη άσκηση διαφόρων τύπων σε αθλητές με διαβήτη τύπου 1. Η άσκηση περισσότερες από μία φορές την ημέρα ή περισσότερες ημέρες στη σειρά μπορεί επίσης να επηρεάσει τις τιμές γλυκόζης στο αίμα. κατά τη διάρκεια της ίδιας της άσκησης και μετά.

Άτομα με Διαβήτη που έχουν φτάσει σε υψηλά επίπεδα προπόνησης μπορούν να επιτύχουν τις ίδιες καρδιοπνευμονικές αποκρίσεις άσκησης με αντιστοίχως προπονημένα άτομα που δεν έχουν διαβήτη, οι αποκρίσεις τους όμως μειώνονται εξαιτίας του χαμηλού γλυκαιμικού ελέγχου. Ο αντίκτυπος της σωματικής δραστηριότητας εξαρτάται επίσης από τη φύση του αθλήματος. Για παράδειγμα, σε αθλήματα όπως το αμερικάνικο ποδόσφαιρο, το ποδόσφαιρο και το μπάσκετ, υπάρχουν μεγάλες χρονικές διακυμάνσεις στην ένταση της δραστηριότητας. Τα άτομα με διαβήτη τύπου 1 συχνά δεν είναι σε θέση να μεταβάλλουν επαρκώς τα επίπεδα ενδογενούς ινσουλίνης και να βιώσουν φυσιολογική ορμονική αντιρρύθμιση γλυκόζης κατά τη διάρκεια και μετά την άσκηση. Κατά συνέπεια, διατρέχουν κίνδυνο για πρώιμη και όψιμη υπογλυκαιμία και επίσης υπεργλυκαιμία. Ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας κατά τη διάρκεια της νύχτας και την επόμενη ημέρα είναι ιδιαίτερα αυξημένος εάν η μέτρια έως έντονη άσκηση πραγματοποιείται το απόγευμα ή νωρίς το βράδυ. Η υπογλυκαιμία αργής έναρξης μετά την άσκηση αυξάνεται με τη διάρκεια της άσκησης και την καλή φυσική κατάσταση των αθλητών, ενώ δραστηριότητες με διάρκεια 90 έως 120 λεπτά διπλασιάζουν τον κίνδυνο εμφάνισης υπογλυκαιμίας σε εφήβους και νεαρούς ενήλικες.

Σχήματα θεραπείας με ινσουλίνη

Ο γλυκαιμικός έλεγχος στην σωματική δραστηριότητα περιπλέκεται επίσης από το γεγονός ότι υπάρχουν διαφορετικά σχήματα ινσουλίνης και συστήματα παράδοσης για τον διαβήτη τύπου 1. Τα περισσότερα σχήματα ινσουλίνης βασίζονται σε μια προσέγγιση βασικής δόσης. Οι αντλίες ινσουλίνης που χρησιμοποιούν ινσουλίνη ταχείας δράσης προγραμματίζονται να παρέχουν μικρές ποσότητες αυτής της ινσουλίνης συχνά σε μικρές δόσεις για να καλύψουν τις βασικές ανάγκες, με προγραμματισμό των χρηστών για δόσεις για γεύματα, σνακ και διορθώσεις των επιπέδων γλυκόζης. Σε μια μικρή κλινική μελέτη, οι ενήλικες με διαβήτη τύπου 1 που χρησιμοποιούν θεραπεία με αντλία ινσουλίνης και πραγματοποιούν τακτική αερόβια άσκηση μέτριας έως μεγάλης έντασης εμφάνισαν λιγότερες υπεργλυκαιμίες μετά την άσκηση σε σύγκριση με αυτούς που είναι σε σχήματα πολλαπλών ημερήσιων ενέσεων, χωρίς να αυξάνεται ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας αργής έναρξης μετά την άσκηση. Ωστόσο, ακόμη και όταν χρησιμοποιούν θεραπείες αντλίας ινσουλίνης αντί για πολλαπλές ενέσεις, τα άτομα εξακολουθούν να μπορούν να βιώσουν μεγάλη μεταβλητότητα στις τιμές γλυκόζης πριν, κατά τη διάρκεια και μετά την άσκηση.

Πρόσληψη υδατανθράκων

Ιδιαίτερα όταν δεν γίνονται προσαρμογές στην χορήγηση ινσουλίνης για τη σωματική δραστηριότητα (όπως συμβαίνει συχνά στις αυθόρμητες δραστηριότητες) ή η δραστηριότητα είναι παρατεταμένη από την φύση της, η εξισορρόπηση της πρόσληψης υδατανθράκων με ανάγκες βάσει έντασης, διάρκειας και επιπέδων ενεργής ινσουλίνης καθίσταται κρίσιμη για την πρόληψη της υπογλυκαιμίας. . Η πρόσληψη τροφής σε ενήλικες διαβητικούς που κάνουν αερόβια άσκηση κατά τη διάρκεια ευγλυκαιμίας είναι παρόμοια με αυτή σε μη διαβητικά άτομα, με μεγαλύτερη εξάρτηση από τους υδατάνθρακες ως το κύριο καύσιμο για μέτρια έως έντονη δραστηριότητα και μια αλλαγή προς μεγαλύτερη οξείδωση των λιπιδίων κατά τη διάρκεια παρατεταμένης άσκησης. Ωστόσο, κατά τη διάρκεια της άσκησης σε κατάσταση υπεργλυκαιμίας, η κατανάλωση υδατανθράκων και γλυκόζης αυξάνονται αμφότερες χωρίς να αποφεύγεται η χρήση μυϊκού γλυκογόνου. Η δραστηριότητα που πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια της μέγιστης δράσης χορηγούμενης ινσουλίνης αυξάνει την ανάγκη πρόσληψης υδατανθράκων για την πρόληψη της υπογλυκαιμίας, αλλά επίσης δεν μειώνει τη χρήση μυϊκού γλυκογόνου. Μετά την άσκηση, ένα μείγμα μακροθρεπτικών συστατικών μπορεί αποτρέψει αποτελεσματικότερα την μετέπειτα έναρξη της υπογλυκαιμίας. Η επαρκής πρόσληψη υδατανθράκων κατά τη διάρκεια και μετά την άσκηση είναι συνεπώς κρίσιμη για την αποτελεσματική συμμετοχή στην δραστηριότητα και την πρόληψη της υπογλυκαιμίας.

Η κατάκτηση ανταγωνιστικού πλεονεκτήματος σε αθλητικά γεγονότα απαιτεί την πρόληψη τόσο της υπογλυκαιμίας όσο και της υπεργλυκαιμίας κατά τη διάρκεια και μετά την άσκηση. Ιδιαίτερα όταν τα άτομα εμφανίζουν υποτροπιάζοντα χαμηλά επίπεδα γλυκόζης στο αίμα, μπορούν να αναπτύξουν ανεπάρκεια αυτονομίας που σχετίζεται με την υπογλυκαιμία που έχει τη δυνατότητα να επηρεάσει επακόλουθες αντιρρυθμιστικές αποκρίσεις στην δραστηριότητα. Ως συνέπεια, οι προηγούμενες φυσιολογικές αυξήσεις στην κορτιζόλη (ισοδύναμες με τα επίπεδα κατά την υπογλυκαιμία) έχουν δείξει ότι προκαλούν αμβλεία νευροενδοκρινική και αυτόνομη νευρική απόκριση κατά τη διάρκεια της επόμενης άσκησης σε ενήλικες με διαβήτη τύπου 1. Η αδυναμία πρόληψης της υπογλυκαιμίας κατά τη διάρκεια της προπόνησης και των ανταγωνιστικών εκδηλώσεων έχει ως σίγουρο αποτέλεσμα την μείωση των επιδόσεων των ασκούμενων.

Η συνεισφορά της σύγχρονης τεχνολογίας

Μια σειρά τεχνολογιών είναι ήδη διαθέσιμη για την υποστήριξη της σωματικής άσκησης σε άτομα με διαβήτη τύπου 1. Μεταξύ αυτών είναι συσκευές που μετρούν και παρακολουθούν τον καρδιακό ρυθμό, την ένταση της κίνησης, τις θερμίδες που δαπανώνται, την διανυθείσα απόσταση, καθώς και εξειδικευμένες συσκευές για τον διαβήτη, όπως αντλίες ινσουλίνης, συστήματα παρακολούθησης γλυκόζης αίματος και καταγραφείς συνεχών τιμών γλυκόζης.

Τα τελευταία χρόνια, υπάρχει συνεχώς αυξανόμενο ενδιαφέρον για τη χρήση φορητών αισθητήρων που είναι σε θέση να μετρήσουν φυσιολογικές παραμέτρους, όπως καρδιακό ρυθμό, απόσταση που διανύθηκε και δαπάνες θερμίδων. Πολλοί χρησιμοποιούν τεχνολογίες smartphone που μπορούν να επικοινωνούν με μια ποικιλία από πλατφόρμες παρακολούθησης φυσικής κατάστασης και υγείας. Για παράδειγμα, συνεχόμενα δεδομένα από τριαξονικά επιταχυνσιόμετρα αστραγάλου μπορούν να μεταδοθούν μέσω Wi-Fi ή smartphone σε έναν απομακρυσμένο διακομιστή ανάλυσης δεδομένων και να συγκεντρώσουν δεδομένα και αναφορές σχετικά με την ταχύτητα περπατήματος, τη διάρκεια της άσκησης, ακόμη και τον τύπο, τη διάρκεια και την ενέργεια που χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της άσκησης. Άλλες συσκευές μπορούν να παρακολουθούν την πρόσληψη τροφής, να υπολογίσουν τις θερμίδες, να κάνουν εκτίμηση πρόσληψης υδατανθράκων, μέτρηση σωματικού βάρους, ποσοστού σωματικού λίπους και δείκτη μάζας σώματος. Όλα αυτά με δυνατότητα μετάδοσης των αποτελεσμάτων ασύρματα σε διαδικτυακούς λογαριασμούς και εμφάνιση γραφημάτων, τάσεων, ημερήσιων και εβδομαδιαίων στόχων.

Για άτομα με διαβήτη τύπου 1, η ακριβής εκτίμηση υδατανθράκων, ο γλυκαιμικός δείκτης και η πρόσληψη θερμίδων, σε ισορροπία με την ενεργειακή δαπάνη κατά τη διάρκεια της άσκησης, είναι κρίσιμα για τη διατήρηση της ευγλυκαιμίας. Οι γλυκαιμικές επιδράσεις της πρωτεΐνης και του λίπους μπορεί επίσης να είναι σχετικές με την σωματική δραστηριότητα. Αν και μπορεί να είναι δυνατή η εκτίμηση της λήψης υδατανθράκων και άλλων τροφών με βάση τον καρδιακό ρυθμό, τα χαρακτηριστικά της δραστηριότητας (όπως η ένταση και η διάρκεια), την κατανάλωση θερμίδων και των μεταβολών της γλυκόζης στο αίμα, μια σημαντική ποσότητα μεταβλητότητας εξακολουθεί να υπάρχει π λόγω του πιθανού αντίκτυπου άλλων παραγόντων, όπως μεταβολές στην υποδόρια απορρόφηση ινσουλίνης και διακυμάνσεις στην ευαισθησία στην ινσουλίνη.

Χορήγηση ινσουλίνης και αντλίες

Παρά τις πολλές εξελίξεις στις αντλίες ινσουλίνης, τις σύριγγες και τα στυλό κατά τις τελευταίες δεκαετίες, η χορήγηση της αντλούμενης ή ενέσιμης ινσουλίνης παραμένει εξαρτημένη από την υποδόρια παροχή και τους ρυθμούς απορρόφησης, οι οποίοι γενικά υστερούν στην πέψη και την απορρόφηση υδατανθράκων και δημιουργεί αναντιστοιχία μεταξύ της μεταγευματικής αύξησης της γλυκόζης στο αίμα και της διαθέσιμης ινσουλίνης. Για να είναι φυσιολογικός ο μεταβολισμός, η εξωγενής ινσουλίνη θα πρέπει να χορηγείται μέσω της φλεβικής πύλης όπως συμβαίνει σε μη διαβητικά άτομα. Το ήπαρ διατηρεί τη γλυκαιμική ισορροπία και κατά τη διάρκεια της άσκησης είτε απελευθερώνοντας είτε αποθηκεύοντας γλυκόζη ως απόκριση στις αλλαγές στα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα. Σε άτομα χωρίς διαβήτη, η ινσουλίνη που απελευθερώνεται απευθείας από το πάγκρεας μετά από κατανάλωση τροφής οδηγεί σε διπλή κατάσταση αυξημένης γλυκόζης και ινσουλίνης, με αποτέλεσμα την αποθήκευση γλυκογόνου.

Σε άτομα με διαβήτη τύπου 1, το ήπαρ είναι λιγότερο αποτελεσματικό τόσο στην αποθήκευση γλυκόζης ως γλυκογόνου για μετέπειτα απελευθέρωση όσο και στην απελευθέρωση επαρκών ποσοτήτων γλυκόζης σε απόκριση στις μειώσεις των τιμών στο αίμα κατά τη διάρκεια της άσκησης με αυξημένα επίπεδα περιφερειακής ινσουλίνης, παρόλο που οι ρυθμοί παραγωγής ηπατικής γλυκόζης είναι εμφανώς αυξημένοι και στις δύο περιπτώσεις λόγω της γλυκονεογένεσης.

Μια πρόοδος που προσφέρουν οι αντλίες ινσουλίνης σε σχέση με τα σχήματα πολλαπλών ενέσεων, είναι ότι οι αντλίες επιτρέπουν στους χρήστες να αλλάζουν τη βασική παροχή ινσουλίνης κατά τη διάρκεια της άσκησης ώστε να προσεγγίσουν καλύτερα μια φυσιολογική απόκριση. Στον αντίποδα, οι χρήστες βασικής ινσουλίνης που χορηγείται μία ή δύο φορές την ημέρα είναι λιγότερο ικανοί να ανταποκριθούν αρκετά γρήγορα στις αλλαγές στις ανάγκες σε ινσουλίνη. Σε μια μελέτη, για ενήλικες με διαβήτη τύπου 1 που εκτέλεσαν 45 λεπτά τακτικής αερόβιας άσκησης μέτριας έως μεγάλης έντασης, η θεραπεία με αντλία ινσουλίνης περιόρισε την υπεργλυκαιμία μετά την άσκηση σε σύγκριση με τις πολλαπλές ενέσεις και δεν συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο υπογλυκαιμίας αργής έναρξης. Οι περισσότερες αντλίες ενσωματώνουν επίσης υπολογιστές δόσεων( Bolus Wizard) για να λαμβάνουν υπόψη τυχόν ενεργή ινσουλίνη από την τελευταία δόση , αλλά η διάρκεια της δράσης της ινσουλίνης που χρησιμοποιείται σε αυτούς τους υπολογιστές δεν έχει ακόμη τυποποιηθεί για να βοηθήσει στην αποτελεσματικότερη μείωση των κυκλοφορούντων επιπέδων ινσουλίνης κατά την διάρκεια ή πριν την άσκηση.

Συστήματα Μέτρησης Γλυκόζης

Η μέτρηση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα πριν, κατά τη διάρκεια και μετά τη σωματική άσκηση, είναι σαφώς σημαντική για τη διαχείριση της ευγλυκαιμίας και τη βελτίωση της απόδοσης της άσκησης, ανεξάρτητα από τις αθλητικές ικανότητες του ασκούμενου. Αν και ο απαιτούμενος χρόνος και το μέγεθος της λήψης αίματος που απαιτούνται για μια ακριβή μέτρηση έχουν μειωθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια, απαιτείται ακόμη συσκευή για τη λήψη δείγματος. Η μικρότερη συσκευή μέτρησης γλυκόζης αίματος για αυτοπαρακολούθηση είναι τώρα μικρότερη από τη συνηθισμένη μονάδα usb flash και οι περισσότερες από αυτές εξακολουθούν να είναι αυτόνομες. Μερικές από αυτές είναι ασύρματα συνδεδεμένες με αντλίες ινσουλίνης, αλλά παραμένουν συστήματα ανοιχτού βρόχου αφήνοντας τη λήψη αποφάσεων στους χρήστες και στις ομάδες υγειονομικής περίθαλψης.

Μια δεύτερη πρόοδος στην παρακολούθηση της γλυκόζης από το σπίτι είναι η ανάπτυξη συστημάτων συνεχούς καταγραφής γλυκόζης (CGM). Σε μια μελέτη για δρομείς με διαβήτη τύπου 1, η χρήση CGM βρέθηκε να είναι χρήσιμη για τον εντοπισμό ασυμπτωματικής υπογλυκαιμίας ή υπεργλυκαιμίας κατά τη διάρκεια και μετά από έναν μαραθώνιο. Σε εφήβους με διαβήτη τύπου 1 που χρησιμοποιούν CGM βρέθηκε ότι η απογευματινή μεσαία έως έντονη σωματική δραστηριότητα αυξάνει τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας κατά τη διάρκεια της νύχτας και την επόμενη ημέρα. Σε ένα καλοκαιρινό αθλητικό κάμπινγκ, οι έφηβοι με διαβήτη τύπου 1 μπόρεσαν να χρησιμοποιήσουν CGM σε συνδυασμό με έναν νέο αλγόριθμο πρόσληψης υδατανθράκων για την πρόληψη της υπογλυκαιμίας και τη διατήρηση της ευγλυκαιμίας κατά τη διάρκεια της άσκησης, ειδικά εάν έπαιρναν υδατάνθρακες σε επαρκείς ποσότητες όταν η συσκευή τους προειδοποίησε για τάση μείωσης της γλυκόζης στο αίμα. Τα τρέχοντα συστήματα CGM έχουν τους περιορισμούς τους, συμπεριλαμβανομένων των αλλαγών στην ακρίβεια με τη διάρκεια, της φθοράς του αισθητήρα, ζητήματα ακριβείας, ερεθισμό του δέρματος και προβλήματα με την προσκόλληση του αισθητήρα. Ωστόσο, ο έντονος χρόνος ανακρίβειας και καθυστέρησης των μετρήσεων CGM όταν τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα αλλάζουν γρήγορα εντός του φυσιολογικού εύρους (όπως κατά τη διάρκεια της άσκησης) θα πρέπει να ελαχιστοποιηθεί για βέλτιστη χρήση CGM στη γλυκαιμική διαχείριση. Τα μελλοντικά συστήματα CGM θα επωφεληθούν από την περαιτέρω αύξηση της ακρίβειας και της αξιοπιστίας τους και ιδανικά θα χρησιμοποιούν αλγόριθμους που θα μπορούν να προσαρμοστούν με την πάροδο του χρόνου σε μεμονωμένες εξατομικεύσεις και διαφοροποιήσεις στη φυσιολογία των χρηστών. Τα συστήματα CGM θα μπορούσαν να αυξήσουν τη χρήση τους (χωρίς διαλείμματα), να έχουν την ικανότητα μέτρησης της γλυκόζης στο αίμα (όχι της παρενθετικής γλυκόζης) για να δώσει στον χρήστη (ή οποιοδήποτε ολοκληρωμένο σύστημα) τιμές “σε πραγματικό χρόνο” και να μην υστερούν όταν τα επίπεδα γλυκόζης αλλάζουν γρήγορα κατά τη διάρκεια της άσκησης. Τέτοιες τεχνολογίες δεν είναι προς το παρόν διαθέσιμες.

Άλλες πρόοδοι που συνδυάζουν μερικές από αυτές τις συσκευές βρίσκονται ακόμη σε αρχικά στάδια. Μια πολλά υποσχόμενη προσέγγιση περιλαμβάνει τη μέτρηση της μεταβλητότητας του καρδιακού ρυθμού (HRV). Οι έφηβοι που ασχολούνται με μέτρια αερόβια δραστηριότητα έχουν βελτιώσει την αυτόνομη ρύθμιση. Επιπλέον, σε μια πολύ πρόσφατη μελέτη, η ακρίβεια ανίχνευσης υπογλυκαιμίας και ο χρόνος χορήγησης βελτιώθηκαν σημαντικά από έναν νέο αλγόριθμο που περιλαμβάνει δεδομένα HRV και CGM μαζί. Αυτή η προσέγγιση, σε σύγκριση με το απλό CGM , έχει μεγάλη δυνητική αξία σε άτομα με διαβήτη τύπου 1 για την ανίχνευση της υπογλυκαιμίας κατά τη διάρκεια και μετά τη σωματική άσκηση, ιδιαίτερα εάν τα άτομα παρουσιάζουν άγνοια υπογλυκαιμίας ή αποτυχία αυτονομίας.

Τεχνολογία στο μέλλον

Μια ακόμη μεγαλύτερη πρόκληση από την τελειοποίηση των ίδιων των συσκευών, είναι η εύρεση τρόπων ενσωμάτωσης όλων των διαθέσιμων δεδομένων για τη βελτιστοποίηση του ελέγχου της γλυκόζης στο αίμα κατά τη διάρκεια και μετά της άσκησης που πραγματοποιείται από άτομα με διαβήτη τύπου 1 όλων των ηλικιών. Η ενσωμάτωση θα περιλαμβάνει πιθανώς «έξυπνους» υπολογιστές, καλύτερα συστήματα κλειστού βρόχου που θα μπορούν να προσαρμοστούν και να μάθουν και κοινωνικές πτυχές που θα επιτρέπουν στις συσκευές να ικανοποιούν τις ανάγκες των χρηστών.

Ο πρωταρχικός στόχος ενός ιδανικού υπολογιστή άσκησης για τον διαβήτη τύπου 1, είναι η πρόληψη τόσο της υπογλυκαιμίας όσο και της υπεργλυκαιμίας κατά τη διάρκεια της δραστηριότητας και κατά τη διάρκεια μιας περιόδου 24 έως 48 ωρών μετά την άσκηση. Η υπογλυκαιμία αναπτύσσεται συνήθως κατά τη διάρκεια, στην άμεση περίοδο μετά την άσκηση, και στη συνέχεια πάλι περίπου 7 έως 11 ώρες αργότερα με διφασικό τρόπο, πράγμα που σημαίνει ότι πολλά άτομα βιώνουν μια δευτερογενή μείωση των επιπέδων γλυκόζης μετά τη δραστικότητά τους κατά τις νυχτερινές ώρες. Η γλυκαιμική αντιμετώπιση με εντατική θεραπεία με ινσουλίνη θα πρέπει ιδανικά να επιτυγχάνεται χωρίς αύξηση βάρους ή αύξηση του αριθμού των υπογλυκαιμικών επεισοδίων, κάτι που απαιτεί συχνά συντονισμό τόσο της πρόσληψης υδατανθράκων όσο και των δόσεων ινσουλίνης. Η πρόβλεψη των γλυκαιμικών αποκρίσεων για τους υπολογιστές μπορεί να περιπλέκεται περαιτέρω με τη χρήση άλλων φαρμάκων με ινσουλίνη όπως η πραμλιντίδη (ενέσιμη αμυλίνη). Ομοίως, η παρουσία ορισμένων επιπλοκών που σχετίζονται με τον διαβήτη όπως η γαστροπάρεση, η οποία εκτιμάται ότι επηρεάζει περίπου το 40% των ατόμων με διαβήτη τύπου 1, μπορεί να κάνει την απορρόφηση των τροφίμων ακανόνιστη και καθυστερημένη και τις γλυκαιμικές αποκρίσεις λιγότερο προβλέψιμες. Επομένως, για να είναι πραγματικά αποτελεσματικός, ένας υπολογιστής θα πρέπει να μπορεί να κάνει τα περισσότερα, αν όχι όλα, από τα ακόλουθα:

Να υποβάλλει γενικές προτάσεις σχετικά με την ινσουλίνη και την πρόσληψη τροφής, για να επιτρέπει προσαρμογές πριν την έναρξη της σωματικής δραστηριότητας ( όπως η μείωση βασικής ινσουλίνης πριν την άσκηση και όχι μόνο κατά την διάρκεια και μετά).

Να κάνει πιο συγκεκριμένες συστάσεις για αλλαγές στο σχήμα ινσουλίνης με βάση τα στοιχεία του χρήστη ή τα μετρημένα δεδομένα που σχετίζονται με τον τύπο, την ένταση και τη διάρκεια της σωματικής άσκησης σε πραγματικό χρόνο.

Να δημιουργεί ενημερωμένες προτάσεις όταν το σχέδιο για την σωματική άσκηση μεταβληθεί κατά τη διάρκεια της δραστηριότητας, όπως αλλαγή στη διάρκεια, την ένταση ή τον τύπο.

Να υπολογίζει την επίδραση του αρχικού επιπέδου γλυκόζης στο αίμα του ατόμου στις επακόλουθες αποκρίσεις στη σωματική άσκηση.

Να προβλέπει τη υπογλυκαιμία εκ των προτέρων ή σε πραγματικό χρόνο με βάση συγκεκριμένες πληροφορίες από τον χρήστη σχετικά με την σωματική άσκηση, τον προηγούμενο χρόνο και τη δοσολογία της ινσουλίνης και την προηγούμενη ή την προγραμματισμένη πρόσληψη τροφής κατά τη διάρκεια της δραστηριότητας και να δίνει συστάσεις για την πρόληψή της κατά τη διάρκεια και μετά τη δραστηριότητα.

Να προβλέπει την υπεργλυκαιμία και να δίνει συστάσεις για αλλαγές στο σχήμα ινσουλίνης για να αποτρέπει ή να διορθώνει τις αυξήσεις της γλυκόζης στο αίμα που προκαλούνται από τη σωματική άσκηση.

Να λαμβάνει υπόψη τη χρήση φαρμάκων ή την παρουσία επιπλοκών του διαβήτη που επιβραδύνουν την απορρόφηση των προσλαμβανόμενων υδατανθράκων που λαμβάνονται για σωματική άσκηση.

Να υπολογίζει τις πιθανές συγχυτικές επιδράσεις της προηγούμενης υπογλυκαιμίας και της άσκησης που οδηγεί σε αποτυχία αυτονομίας που σχετίζεται με την υπογλυκαιμία κατά τη διάρκεια της επόμενης άσκησης.

Να προσαρμόζεται σε προηγούμενα δεδομένα ώστε να κάνει ακόμη πιο «έξυπνες» συστάσεις για τη διατήρηση της γλυκαιμίας κατά τη διάρκεια μεταγενέστερης σωματικής άσκησης παρόμοιας φύσης.

Τεχνητό Πάγκρεας

Το τεχνητό πάγκρεας περιλαμβάνει την ενσωμάτωση συσκευών CGM, την παροχή ινσουλίνης μέσω αντλίας και ένα σύστημα ελέγχου αλγορίθμου για τη διαχείριση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα με ελάχιστη ή χωρίς είσοδο τιμής από τον χρήστη, δημιουργώντας έτσι ένα σύστημα που βασίζεται σε εξωτερική συσκευή. Μερικοί ερευνητές έχουν προτείνει ότι η χορήγηση διπλής ορμόνης (δηλαδή, τόσο ινσουλίνης όσο και γλυκαγόνης) μπορεί να λειτουργήσει πιο αποτελεσματικά στην πρόληψη της υπογλυκαιμίας από ότι η χορήγηση μόνο ινσουλίνης, ενώ άλλοι συνεχίζουν να εργάζονται για την ανάπτυξη ενός συστήματος χρησιμοποιώντας μόνο την παροχή ινσουλίνης.

Οι ερευνητές έχουν αρχίσει να συλλέγουν μια ποικιλία δεδομένων σωματικής άσκησης από υπάρχουσες συσκευές για να τους βοηθήσουν στη δημιουργία λειτουργικών αλγορίθμων. Οι πρώιμες εργασίες των Turksoy, Breton και Stenerson προτείνουν ότι η έγκαιρη ανίχνευση της σωματικής άσκησης είναι εφικτή χρησιμοποιώντας καρδιακό ρυθμό και μια πολυαισθητηριακή συσκευή και ότι αυτές οι πληροφορίες θα βελτιώσουν τον έλεγχο κλειστού βρόχου και θα βελτιώσουν τόσο τον άμεσο κίνδυνο υπογλυκαιμίας όσο και το λανθάνον αποτέλεσμά της. Η χρήση προσαρμοστικού ελέγχου και προγνωστικού σχεδιασμού που θα χρησιμοποιεί πρόσθετα δεδομένα σωματικής άσκησης μπορεί να είναι ευεργετική ειδικά στην πρόληψη της λανθάνουσας υπογλυκαιμίας. Ωστόσο, οποιοδήποτε σύστημα κλειστού βρόχου που αναπτύσσεται χρησιμοποιώντας τις τρέχουσες τεχνολογίες CGM και μεθόδους παροχής ινσουλίνης (υποδόρια) θα περιορίζεται από αργή δράση και κάθαρση της ινσουλίνης και καθυστέρηση απόκρισης γλυκόζης σε περίπτωση γρήγορου αρνητικού ρυθμού αλλαγής. Αυτό μπορεί να επηρεάσει τα συστήματα τεχνητού παγκρέατος που βασίζονται αποκλειστικά σε μετρήσεις γλυκόζης. Οι μεταβλητές σωματικής άσκησης που εισάγονται και επιδεινώνονται από τη δραστηριότητα, περιλαμβάνουν τους ρυθμούς χρήσης γλυκόζης και γλυκογόνου στο αίμα κατά τη διάρκεια της δραστηριότητας, επιδράσεις τυχόν υπολειπόμενης ενεργής ινσουλίνης που απορροφάται στην κυκλοφορία του αίματος από μια υποδόρια αποθήκη και η αδυναμία του συστήματος να ανταποκριθεί σε γρήγορες αλλαγές στη γλυκόζη στο αίμα.

Στην ιδανική περίπτωση, οποιοδήποτε σύστημα κλειστού βρόχου τεχνητού παγκρέατος θα πρέπει να μπορεί να αντιμετωπίσει τη σωματική άσκηση με ελάχιστη ή καθόλου παρέμβαση του χρήστη. Σε μια πρόσφατη μελέτη, έφηβοι και ενήλικες με διαβήτη τύπου 1 που συμμετείχαν σε ένα σύστημα παράδοσης ινσουλίνης κλειστού βρόχου επιδόθηκαν σε άσκηση το μεσημέρι (γρήγορο περπάτημα για 60 λεπτά, μέτρια δραστηριότητα) και εξακολούθησαν να εμφανίζουν χαμηλότερο κίνδυνο νυκτερινής υπογλυκαιμίας μετά την άσκηση και αυξημένο ποσοστό σε χρόνο εντός στόχου γλυκόζης στο αίμα. Επιπλέον, η προσθήκη σήματος καρδιακού ρυθμού σε άλλο σύστημα κλειστού βρόχου περιόρισε περαιτέρω τον κίνδυνο για υπογλυκαιμία κατά τη διάρκεια και αμέσως μετά την άσκηση. Η πρόκληση των σημερινών συστημάτων ΤΠ που βασίζονται στην υποδόρια παροχή ινσουλίνης και ανίχνευσης γλυκόζης είναι ότι το σύστημα περιορίζεται από το γεγονός ότι ακόμη και αν ανιχνευθεί σωματική άσκηση κατά την έναρξη του συμβάντος, μπορεί να είναι πολύ αργά για να αποφευχθεί η έναρξη οξείας υπογλυκαιμίας χωρίς παρέμβαση του χρήστη ή τη χρήση γλυκαγόνης. Αυτά τα αποτελέσματα υποδηλώνουν ότι, ενώ περιμένουμε την τεχνολογία να προχωρήσει σε σημείο βέλτιστης λειτουργίας ενός πλήρους συστήματος τεχνητού παγκρέατος κλειστού βρόχου, απλώς τελειοποιώντας ένα σύστημα που θα μπορούσε να χορηγεί ινσουλίνη κλειστού βρόχου τη νύχτα ή να βοηθά στην καλύτερη προσαρμογή της άσκησης μπορεί να είναι ωφέλιμο στη διατήρηση της γλυκαιμικής ισορροπίας κατά τη διάρκεια και μετά τη συμμετοχή σε σωματική άσκηση.

Αναγνώριση μοτίβων και εκμάθηση

Για να λειτουργεί αποτελεσματικά ένας υπολογιστής άσκησης ή ένα σύστημα τεχνητού παγκρέατος κλειστού βρόχου, η πρόσβαση σε δεδομένα πραγματικού χρόνου σχετικά με φυσιολογικές μεταβλητές όπως ο καρδιακός ρυθμός, η κίνηση (με επιταχυνσιόμετρο) και πιθανώς και άλλα βιομετρικά δεδομένα, όπως τα επίπεδα γαλακτικού οξέος στο αίμα κατά τη διάρκεια πιο έντονης προπόνησης, είναι πιθανώς μια αναγκαιότητα. Πέρα από την απλή λήψη αυτών των δεδομένων, θα είναι ωφέλιμη η ικανότητα να αναλύει και να ενσωματώνει αυτά τα δεδομένα σε αλγόριθμους που θα εντοπίζουν αλλαγές σχήματος ινσουλίνης σε πραγματικό χρόνο και θα μπορούν να προβλέπουν μια τέτοια αλλαγή πριν από την έναρξη της σωματικής άσκησης, επιτρέποντας στο σύστημα να προβεί σε προληπτικές ενέργειες για τη διατήρηση της γλυκαιμίας και τη βελτιστοποίηση των αποτελεσμάτων απόδοσης.

Για να πραγματοποιηθεί εκμάθηση σε πραγματικό χρόνο, ένας υπολογιστής ή οποιοδήποτε ολοκληρωμένο σύστημα, θα πρέπει να είναι σε θέση να συλλέγει και να αναλύει δεδομένα σε πραγματικό χρόνο, να χρησιμοποιεί αλγορίθμους που αναπτύχθηκαν χρησιμοποιώντας μαθηματική μοντελοποίηση που μπορεί να προσαρμοστεί σε νέα δεδομένα χρηστών και συναφών συσκευών και μείωση της μεταβλητότητας στα αποτελέσματα με την πάροδο του χρόνου με πιο σχετικές και εξατομικευμένες συστάσεις για τη διαχείριση του διαβήτη. Στην ιδανική περίπτωση, τέτοια συστήματα ή συσκευές θα μπορούσαν επίσης να ποσοτικοποιούν ή να ενσωματώνουν τα πιο υποκειμενικά δεδομένα των χρηστών, αυξάνοντας έτσι την αντιληπτή αξία τους. Για να συμβεί αυτό, οι τεχνολογίες θα πρέπει τελικά να προχωρήσουν και να εξελιχθούν ώστε να είναι ακόμη πιο ακριβείς και προσαρμόσιμες.

Ρυθμιζόμενες και μη ρυθμιζόμενες συσκευές

Για να είναι αποτελεσματικές τόσο στην πρόληψη των γλυκαιμικών μεταβολών πάνω και πέρα από τις τιμές-στόχους όσο και στη στήριξη της επίτευξης προσωπικών στόχων σωματικής άσκησης, οι τεχνολογίες θα πρέπει να έχουν τις κάτωθι δυνατότητες:

Nα είναι διαλειτουργικές.

Να αποφεύγουν τα εμπόδια που σχετίζονται με την παιδεία στην υγεία.

Να έχουν κατανόηση της πιθανής τιμής των φυσιολογικών δεδομένων που επηρεάζονται από τη σωματική άσκηση.

Να παρέχουν συγκεκριμένη υποστήριξη αποφάσεων.

Η παροχή συγκεκριμένων αποφάσεων για ένα άτομο με διαβήτη τύπου 1 που ρυθμίζεται με ινσουλίνη, θα απαιτεί απόδειξη της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας οποιωνδήποτε συσκευών ή ολοκληρωμένου συστήματος. Το ταξίδι σε μια ρυθμιστική πορεία μπορεί να είναι προβληματικό και να αποτρέψει τους καινοτόμους από το να συμμετάσχουν ή να επικεντρωθούν στο ηλεκτρονικό εμπόριο. Μία επιλογή θα ήταν να εξεταστεί η έγκριση υβριδικών συστημάτων που ενσωματώνουν ρυθμιζόμενες συσκευές που μετρούν συγκεκριμένες μεταβλητές όπως τα επίπεδα γλυκόζης και αντλίες ινσουλίνης ή άλλες τεχνολογίες που μπορούν να προβλέψουν το ενδεχόμενο υπογλυκαιμίας, αλλά με μια λιγότερο επαχθή πορεία έγκρισης για συσκευές σωματικής άσκησης, που συμβάλλουν έμμεσα στην ανάπτυξη της άσκησης υποστήριξης αποφάσεων. Φυσικά, με την πολυπλοκότητα των αποκρίσεων γλυκόζης στο αίμα κατά την σωματική άσκηση, οποιοδήποτε υβριδικό σύστημα θα πρέπει ακόμη να είναι σε θέση να μειώσει τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας σε σύγκριση με τη χρήση αυτών των ίδιων συσκευών με μεγαλύτερη παροχή δεδομένων από τον χρήστη.

Κοινωνική ενσωμάτωση

Οι συστηματικές αναθεωρήσεις των παρεμβάσεων που παρέχονται μέσω διαδικτύου για την σωματική άσκηση, έχουν δείξει μέτρια αποτελεσματικότητα όταν συμπεριλαμβάνονται η αυτοπαρακολούθηση, ο καθορισμός στόχων ή η ανατροφοδότηση. Πρόσφατα, η χρήση της κοινωνικής δικτύωσης έχει δείξει ένα μέτριο όφελος για την υγεία και τη διαχείριση βάρους, αν και επί του παρόντος υπάρχει έλλειψη μελετών που εστιάζουν στον διαβήτη. Ένας πιθανός τομέας οφέλους περιλαμβάνει τη χρήση βιντεοπαιχνιδιών, τα οποία είναι ιδιαίτερα δημοφιλή στους νέους. Μια πρόσφατη προσέγγιση ήταν η δημιουργία παιχνιδιών επαυξημένης πραγματικότητας με την οποία οι συμμετέχοντες συνδυάζουν τον πραγματικό κόσμο με εικονικές δραστηριότητες με τη σωματική δραστηριότητα ενσωματωμένη στο παιχνίδι (όπως το Wii Fit). Αυτός ο τύπος προσέγγισης μπορεί να είναι ιδιαίτερα ωφέλιμος για άτομα όλων των ηλικιών που είναι γεωγραφικά απομονωμένα ή έχουν χαμηλότερα επίπεδα υποστήριξης από τους ομότιμούς τους.

Προς το παρόν, πολλοί ιστότοποι και εφαρμογές επιτρέπουν στους χρήστες να μοιράζονται τους στόχους και τα αποτελέσματα της άσκησής τους με τους φίλους, την οικογένεια και την ομάδα υγειονομικής περίθαλψης, αλλά αυτά τα προγράμματα δεν έχουν τη δυνατότητα να ενσωματώσουν όλα τα βιομετρικά και άλλα συλλεγόμενα δεδομένα για κοινή χρήση με άλλους σε πραγματικό χρόνο για την βελτιστοποίηση της εμπειρίας. Σε μια πρόσφατη ανασκόπηση των εφαρμογών για κινητά, οι διαθέσιμες για τη διαχείριση του διαβήτη υποστηρίζουν εργασίες αυτοδιαχείρισης όπως σωματική άσκηση, δοσολογία ινσουλίνης ή φαρμακευτική αγωγή, εξέταση γλυκόζης αίματος και διατροφή, αλλά περιλαμβάνουν επίσης και άλλες εργασίες υποστήριξης, υποστήριξη αποφάσεων, ειδοποιήσεις, εισαγωγή δεδομένων και ενσωμάτωση κοινωνικών μέσων. Συνολικά, η χρήση εφαρμογών φαίνεται να βελτιώνει τη στάση απέναντι στην αυτοδιαχείριση του διαβήτη, αλλά μπορεί να περιορίζεται λόγω έλλειψης εξατομικευμένων σχολίων, ζητημάτων με ευκολία εισαγωγής δεδομένων και αναποτελεσματικής ενσωμάτωσης με τους ασθενείς και τα ηλεκτρονικά αρχεία υγείας.

Σε ενήλικες με διαβήτη τύπου 1, η χρήση μιας εφαρμογής smartphone που σχετίζεται με διαβήτη σε συνδυασμό με την εβδομαδιαία υποστήριξη γραπτών μηνυμάτων από έναν επαγγελματία υγείας και η συνήθης φροντίδα μπόρεσαν να βελτιώσουν σημαντικά τον γλυκαιμικό έλεγχο. Φανταστείτε τον διαβητικό γυμναστή του μέλλοντος που λαμβάνει σχόλια από έναν φίλο ή εκπαιδευτή διαχείρισης διαβήτη σε πραγματικό χρόνο, που έχει πρόσβαση στα δεδομένα του και μπορεί να μοιραστεί επιτυχίες, αποτυχίες και δεδομένα εκμάθησης που μπορούν να βελτιώσουν την επόμενη εμπειρία άσκησης Σε έναν κόσμο που στερείται έντονα κίνητρα άσκησης, ένα τέτοιο σύστημα μπορεί να είναι η απάντηση στο να διατηρείται ο καθένας πιο ενεργός και υγιής και όχι μόνο τα άτομα με διαβήτη τύπου 1.

Συμπεράσματα

Ενώ οι τεχνολογικές εξελίξεις επέτρεψαν στους ασκούμενους με διαβήτη να προχωρήσουν προς την αποτελεσματικότερη διαχείριση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα τους κατά τη διάρκεια διαφόρων τύπων σωματικών δραστηριοτήτων, η τεχνολογία απέχει πολύ από την πλήρη εξάλειψη του φόβου της υπογλυκαιμίας που είναι το ισχυρότερο εμπόδιο στην τακτική άσκηση ατόμων με διαβήτη τύπου 1. Η χρήση τωρινών και μελλοντικών τεχνολογιών πιθανότατα θα βοηθήσει περισσότερα άτομα που ασχολούνται με το διαβήτη τύπου 1 να γίνουν και να παραμείνουν φυσικά δραστήρια, καθώς και να αποδίδουν βέλτιστα σε ανταγωνιστικά αθλήματα και δραστηριότητες. Η μελλοντική ενσωμάτωση διαφόρων τεχνολογιών πιθανότατα θα κάνει την άσκηση πολύ πιο ασφαλή και πιο αποτελεσματική και θα οδηγήσει σε μεγαλύτερη αντιληπτή αξία που σχετίζεται τόσο με την υγεία όσο και με τη γλυκαιμική διαχείριση.

Πηγές : ncbi.nlm.nih.gov

Επιμέλεια, απόδοση από αγγλικό κείμενο :